Plano de Saúde e cirurgia  plástica pós-bariátrica

Segundo a Organização Mundial de Saúde a obesidade, hoje, é considerada uma doença que possui diversas causas, dentre elas genética, comportamental e hormonal.

Soma-se a gravidade desse quadro doentio a possibilidade de desencadeamento a uma série de outras doenças, como diabetes, hipertensão, “gordura no fígado”, hipercolesterolemia, etc.

A cirurgia bariátrica é um tratamento cirúrgico para perda de peso, por meio da alteração do trato gastrointestinal, dentre suas diversas formas, e que promove a redução na ingestão alimentar e absorção dos alimentos. 

Esse procedimento gera elevada perda de peso que varia de paciente para paciente, mas estima-se a perda, em média de 20 a 30% do peso inicial do paciente. 

Para realização da cirurgia importante a paciente está balizada em um claro e forte diagnóstico do médico responsável pelo tratamento de saúde.

Já quanto à cobertura de planos de saúde é importante que o quadro preencha todos os requisitos necessários, e para isso, o beneficiário é submetido a acompanhamento multiprofissional, como nutricionista, psicólogo, e cirurgião. 

E, via de regra, o Plano de Saúde, acoberta a cirurgia bariátrica, mas tem casos que a operadora de saúde negue a cirurgia plástica por entender que o dito procedimento não é reparador, e sim estético. 

Com a negativa do plano de saúde a cobertura da cirurgia plástica, como fazer o (a) consumidor/paciente? 

Primeiro ponto é quanto a negativa do Plano de Saúde. Esta negativa deve ser por escrito, antes mesmo da cirurgia, cabe ao consumidor impetrar o pedido junto a operadora de saúde a cobertura, em regra as operadoras têm respondido no prazo legal. 

Em caso de negativa, a orientação é recorrer ao advogado para análise dos documentos e em seguida o processo judicial. 

Não há dúvida que a cirurgia bariátrica gera melhorias ao quadro clínico do paciente e como dito acima grande perda do peso, por conseguinte, excesso de pele, onde está presente a necessidade de reparação.  

Devido aos inúmeros ajuizamentos de ações judiciais por causa de negativas dos planos de saúde a cobertura do procedimento pós-bariátrico, houve a fixação do Tema Repetitivo 1069, julgado recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), em 19/09/23, fixando a seguinte tese: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

Como podem observar resta firmado na Justiça que, havendo prescrição médica, em casos de tratamento de obesidade mórbida, a remoção de pele seria obrigatória; e havendo dúvidas, o paciente poderia ser avaliado por uma junta médica do plano de saúde, sem qualquer prejuízo do ajuizamento da ação judicial.

Negar por negar, e de forma subjetiva, é considerado ilegal, é o que foi julgado no processo de n° 0223.14.021757-9, inclusive, tem-se aplicado a condenação de danos morais em face da operadora de plano de saúde, que neste caso, chegou-se ao valor de R$ 10 mil além de ordenar a restituição dos valores pagos pela cirurgia reparadora. 

Fato é que o excesso de pele, em pacientes pós-bariátrica, trata-se de extensão e é inerente ao tratamento da obesidade; somente quem enfrenta o citado excesso, flacidez, assaduras, mau cheiro, e etc. é quem sabe e sofre seus pormenores; sem contar a permanência da baixa autoestima. 

O posicionamento do STJ fortalece o direito dos beneficiários de Planos de Saúde, o que seria óbvio, mas, na prática, sabemos que muitas operadoras prestigiam e alegam o equilíbrio financeiro do que a saúde de seus cooperados ou contratantes.

Desta feita, importante que o tema seja visto e revisto a população para que exerçam seus direitos, seja na forma administrativa, seja na esfera judicial.

Eduardo Augusto Silva Teixeira –  Advogado easteduardo@yahoo.com.br